Dokumentacja medyczna po staremu, czyli jak?

§ 72 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r.  w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 666, z późn. zm.) nie nakłada na podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych obowiązku prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej, a jedynie wskazuje, iż do końca 2020 r. możliwe jest prowadzenie dokumentacji medycznej na dotychczasowych zasadach.

Mając zatem powyższe na uwadze należy stwierdzić, iż po 1 stycznia 2021 r. co do zasady, podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych powinny prowadzić dokumentację medyczną w postaci elektronicznej. W przypadku braku warunków organizacyjno-technicznych dopuszczalne jest prowadzenie jej w postaci papierowej. Jednakże mając na uwadze kierunek zmian zachodzących w sektorze ochrony zdrowia, zachęcamy, aby dostosować warunki w podmiotach do możliwości prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej.

Wyjątek od powyższej reguły swobody wyboru w jakiej postaci podmiot leczniczy prowadzi dokumentację medyczną, stanowi elektroniczna dokumentacja medyczna, którą, zgodnie z art. 2 pkt 6 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2020 r. poz. 702, z późn. zm.):

  1. recepty,
  2. odmowa przyjęcia pacjenta do szpitala – informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach,
  3. informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych,
  4. karta informacyjna z leczenia szpitalnego,
  5. wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem,
  6. opis badań diagnostycznych,
  7. skierowania wystawiane na ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne,
  8. skierowania wystawiane na badania:
    a) echokardiograficzne płodu finansowane ze środków publicznych,
    b) endoskopowe przewodu pokarmowego finansowane ze środków publicznych,
    c) medycyny nuklearnej finansowane ze środków publicznych oraz ze środków innych niż środki publiczne,
    d) rezonansu magnetycznego finansowane ze środków publicznych,
    e) tomografii komputerowej finansowane ze środków publicznych oraz ze środków innych niż środki publiczne;
  9. leczenie szpitalne w szpitalu.

które winny być prowadzone w postaci elektronicznej.

Written by